El Plan de Servicios Individualizado (PSI), más allá de la cárcel

Cuando una persona con problemas de salud mental graves, adicciones o en situación de vulnerabilidad, como aquellas que requieren cuidados complejos o personas con discapacidad intelectual, sale de un centro penitenciario, debe enfrentarse a situaciones de gran complejidad en relación con aspectos claves de su integración social y laboral: las relaciones familiares y sociales, la adherencia al tratamiento psicofarmacológico que pueda necesitar, las necesidades formativas o laborales, o el propio estigma y autoestigma que viven las personas con problemas de salud mental.

En este proceso, una herramienta clave en Cataluña es el Plan de Servicios Individualizados (PSI), un instrumento estratégico consolidado del Departamento de Salud de Cataluña (PDSMiA) como propuesta de método organizativo autónomo y de proceso activo transversal de la atención basada en el modelo comunitario de la gestión de casos Case Management (CM) para las personas con problemas de salud mental y adicciones (Suárez, M. A. 2004).

El PSI adapta los servicios sanitarios y sociales a las necesidades y capacidades concretas de cada persona atendida de forma que se presten lo más cerca posible de su medio natural o comunidad, y con la finalidad de consolidar una continuidad asistencial integral y establecer a dicha persona como ciudadano de pleno derecho en su propio proceso de autodeterminación y de recuperación (Anthony, W. A. 1993, Pilgrim, D. 2008).

Se trata de un modelo asistencial que se activó en 2017, gracias al acuerdo entre el Departamento de Justicia y el Departamento de Salud conjuntamente con los servicios de atención ambulatoria y la reordenación de las unidades de hospitalización psiquiátrica en los centros penitenciarios, con el objetivo de garantizar la continuidad asistencial acompañando a las personas del ámbito penitenciario con alto riesgo de exclusión social como factor que contribuye a la incidencia y persistencia de los problemas de salud mental. A partir de aquel momento, se realizó el despliegue del modelo PSI en todo el territorio catalán: inclusión de la población adolescente y joven con trastorno psicótico (primeros episodios) y patología dual. Un logro al que precedieron diferentes pruebas piloto, la primera realizada casi una década antes, en 1995, en el Parque Sanitario San Juan de Dios y Fundación San Pedro Claver para personas con trastorno mental grave y dificultades funcionales (Balsera, J. 2002).

Un modelo asistencial exitoso

La actividad del PSI ha conseguido resultados positivos en términos generales y específicos en relación con el bienestar emocional de la persona atendida y, por tanto, con una mejor calidad de vida en la comunidad. Algunas de las investigaciones destacadas en cuanto a los resultados son:

• Reducción de estancias hospitalarias en un 55 % —algún estudio indica hasta un 70 % (Álvarez, M. J. 2020)— y de las visitas a urgencias en número y estancias (Caño, I. 2015-20). El año posterior al alta en el programa, reducción  de estancias hospitalarias del 31-50 % (Álvarez, M. J. 2020, Anglès, J. 2018).
• Disminución de la dosis de antipsicóticos y benzodiazepinas (Álvarez, M. J. 2019), lo que supone, por tanto, un ahorro económico (Álvarez, M. J. 2020).
• Favorecimiento de las hospitalizaciones voluntarias.
• Favorecimiento de la implicación y vinculación con la atención de la persona atendida (Dieterich, M. 2017). Vinculación con el Centro de Salud Mental (80 % en el momento del alta en el PSI).
• Efecto positivo en el bienestar emocional de la persona atendida y calidad de vida en la comunidad (Guillaumet, A. 2022).
• Mejora funcional (autonomía) a nivel clínico y psicosocial (Anglès, J. 2018).
• Mejora de la utilización de los recursos comunitarios.
• Mejora de la cobertura de las necesidades de las personas (Anglès, J. 2018).
• Apoyo social y satisfacción de la persona y la familia.
• Reducción de la discapacidad asociada al trastorno mental.

En momentos de incertidumbre existencial del modelo comunitario, social y sanitario a raíz de la pandemia de la COVID-19, el PSI ha seguido llevando a cabo su actividad asistencial visitando a las personas en su domicilio. Una continuidad asistencial que ha favorecido que las personas con trastornos de salud mental graves en Cataluña no hayan mostrado un empeoramiento funcional o de salud mental a raíz de la pandemia, mientras que otros colectivos de la población general sí han sufrido este impacto (Canes, N., Herráez, E. M. 2020-21).

¿Qué acompañamiento se hace desde un PSI?

El PSI asigna a la persona atendida un o una profesional de atención directa individualizada y de proximidad (presencial, telefónica y telemática), denominado/a gestor o gestora de casos (GC)  o Manager (Liria, A. F. 1990). Se trata de un profesional referente de la persona y de su red asistencial, con movilidad y asertividad, que interviene in vivo e in situ de forma holística y transversal. Esta figura está presente en los diferentes ámbitos de la vida de la persona: domicilio, comunidad, centro penitenciario, hospitalización de corta y larga duración, familia, sociedad, trabajo, vivienda, formación y ocio. Actúa con poblaciones específicas en situación de vulnerabilidad y gravedad, como pueden ser las personas que requieren  de cuidados complejos, personas con discapacidad intelectual o jóvenes con adiciones a sustancias.

El equipo profesional del PSI son «de calle, mochila, teléfono y portátil», bien organizados, con habilidades sociales, comunicativas y de coordinación, que tejen redes de apoyo y rompen  con la fragmentación de la atención de los servicios.

Profesionales proactivos y defensores de los derechos humanos (Convención CDPD 2006) y de la lucha contra el autoestigma y el estigma social que sufren las personas con problemas de salud mental.

Podemos resumir el sentido del PSI en un decálogo de los principios que nos definen:

1. Vulnerabilidad y complejidad con riesgo de exclusión social, como criterio de priorización.
2. Atención centrada en la persona y la familia. Promover el crecimiento personal (capacidades y competencias) y la valoración de experiencias subjetivas, así como el reconocimiento de sí mismo para llegar al empoderamiento necesario que permita tomar decisiones (autorresponsabilidad y  autodeterminación).
3. Defensa de los derechos: la dignidad y el respeto de los valores y preferencias de la persona.
4. Conocimiento de la relación de la persona atendida con la comunidad y el entorno natural para intervenir en cuanto se presente una dificultad.
5. Recuperación, trabajando la esperanza, la inclusión social, las relaciones de apoyo y la resiliencia de la persona.
6. Establecimiento de un vínculo terapéutico intenso con la persona atendida.
7. Uso de la tecnología como herramienta de empoderamiento profesional y para la persona atendida.
8. Accesibilidad a una agenda flexible e intensiva, recomendando ratios de atención bajos (1 gestor de casos por 15 personas atendidas) y estancias en el PSI de entre 12 a 36 meses (Arca, J. M. 2020-22).
9. Rol del gestor de casos: asertivo, reflexivo-terapéutico, humanista y gestor de servicios referente de la persona y de la red asistencial (Arca, J. M. 2020-22).
10. Trabajo interdisciplinar y en red para dar una respuesta integral con equipos y servicios asistenciales, locales, asociaciones de primera persona y familia.

Las funciones del PSI son diversas y quedan recogidas en las prestaciones de la cartera de servicios:

• Valorar la inclusión de la persona a la que se va a atender según los criterios establecidos por el programa PSI (gestor de casos referente).
• Asignar a un o una profesional responsable, el gestor de casos coordinador del proyecto individual (CPI). Este profesional es el interlocutor y portavoz de la persona atendida entre los dispositivos asistenciales hospitalarios y comunitarios (sanitarios y no sanitarios) que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
• Facilitar la flexibilidad en la intensidad y el tipo de intervención según las necesidades de cada persona atendida.
• Realizar un trabajo proactivo de vinculación y accesibilidad de la persona atendida y la familia al PSI y al resto de servicios implicados en la atención, lo que favorece la participación activa de la persona atendida.
• Llevar a cabo la recogida de datos y la valoración de necesidades: valoración y diagnóstico de las necesidades de atención de la persona, con su participación, la de su entorno próximo y la de los agentes que intervienen en el proceso de atención. Se recomienda, para reforzar los criterios de inclusión y alta en el PSI, que todas las herramientas de valoración que se utilicen se revisen y actualicen de forma periódica; anualmente y a lo largo del inicio del proceso de atención hasta el alta.
• Elaborar el Plan de Actuación: elaboración, ejecución y evaluación continua del Plan Terapéutico Individualizado Compartido (PTIC) de forma consensuada con la persona, la familia y con los agentes que intervienen en el proceso de atención, lo que favorece el empoderamiento de la persona y la protección de sus derechos (por ejemplo: implementación de planes de decisiones anticipadas (PDA).
• Realizar un seguimiento transversal y personalizado con alta accesibilidad y flexibilidad según las necesidades y capacidades de la persona atendida y sus familias, con intervenciones de carácter asertivo comunitario, actuando en el lugar donde surge la necesidad de actuación y promoviendo la autogestión de la persona.
• Realizar trabajo en red con coordinación continua, formal e informal, a petición de cualquiera de las partes, con todos los recursos que participan en el proceso de atención.
• Asegurar la continuidad de la asistencia en el momento del alta en la hospitalización domiciliaria, si fuera necesario.
• Asesorar y acompañar a las familias y a la comunidad en relación con la prevención y la gestión del trastorno mental (Plan de Crisis Acordado, PCA) y con la promoción de la salud mental (Empoderamiento y educación para la salud) y defensa de los derechos de la persona atendida (lucha contra el estigma social y el autoestigma).
• Encargarse de la visita domiciliaria y comunitaria. Prestar apoyo en la atención domiciliaria para asegurar la vinculación con el resto de la red de salud mental y adicciones. Eje central en que se desarrollará la persona; vivienda, trabajo, familia, personas significativas, cuidados personales, espacio social y ocio.
• Utilizar el soporte de las tecnologías para una mejor atención: teleasistencia, interconsulta virtual, alertas automatizadas (trabajo de prevención e identificación de personas frágiles y en situación de vulnerabilidad mediante un sistema de alertas automatizado: personas en situación de recaídas en urgencias, hospitalizaciones frecuentes o abandono del seguimiento ambulatorio; trabajo en red; acceso a la historia clínica informatizada (SAP) y compartida (HC3) y visor ICS – ECAP y fomento de La Meva Salut (plataforma CatSalut).
• Llevar a cabo el proceso de cierre y desvinculación del programa, trabajo de los criterios de alta con la revisión de los objetivos alcanzados con la persona, la familia y los equipos y servicios que intervienen.

A pesar de tratarse de un modelo asistencial exitoso en Cataluña, el PSI penitenciario tiene de antemano numerosos retos:

• Mantener espacios de coordinación, intervisión, cocreación, formación e investigación específicos entre los profesionales y servicios de los diferentes PSI de Cataluña (Arca, J. M. 2020) y los servicios de ámbito penitenciario de forma consensuada y continua.
• Llevar a cabo la coordinación con servicios sociales u otros recursos (vivienda, educación, empleo, etc.)
• Realizar recuperación psicosocial para la integración plena en la comunidad.
• Llevar a cabo la detección precoz de problemas de salud mental y adicciones a nivel individual en atención primaria, atención primaria especializada o comunitaria.
• Ofrecer la continuidad de la atención en las transiciones entre dispositivos, unidades y niveles asistenciales.
• Participar en la reconversión de las unidades de media y larga estancia de salud mental para evitar totalmente los ingresos y mantener a la persona en la comunidad.
• Aumentar el uso de los planes de decisiones anticipadas (PDA) (Ramos, J. 2020, FSMC 2018). Cabe destacar que se está realizando el estudio Análisis de los conocimientos y actitudes frente a las voluntades anticipadas en profesionales sanitarios para la mejora de los cuidados en salud y reducción de desigualdades en materia de derechos  (Ramos, S., Andrés, H.), en el Parque Sanitario San Juan de Dios. 
• Complementariedad del PSI con el Peer to Peer (apoyo entre iguales), personas con experiencia propia en salud mental (usuarias de los servicios de salud mental) (Eiroa-Orosa, F. 2019, Bardají-Mauri, Á. 2017).