El suicidio durante la gestación y el posparto

La muerte de mujeres gestantes o en el posparto es un acontecimiento trágico que podemos prevenir. En todo el mundo se destinan muchos recursos a través de campañas y acciones para disminuir la muerte materna por causas obstétricas como son la preeclampsia, las embolias, las hemorragias o las alteraciones cardíacas. Aun así, parece que este trabajo no es suficiente, porque en muchos casos la causa de muerto no es de tipo obstétrico si no psicosocial, como el suicidio, el homicidio o la sobredosis. Estas causas no se contemplan y, por lo tanto, no salen en las estadísticas.

La muerte por suicidio durante el periodo perinatal, periodo que comprende desde el embarazo hasta los doce meses después del parto, va más allá del ámbito familiar y afecta profundamente a toda la sociedad. El impacto de estos suicidios, y más si hay filicidios, sacude a la comunidad entera y deja una impronta que perdura durante mucho tiempo. Los mitos sobre la maternidad y el estigma que planean sobre la salud mental y el suicidio hacen que se desconozca la relación que hay entre la maternidad y el suicidio, y dificulta que la mujer y su entorno pidan ayuda y, cuando la piden, muchas veces no consiguen los recursos necesarios para afrontar la situación.

Un problema de gran alcance con pocos datos registrados

Es importante tener en cuenta que la  muerte por suicidio continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna y, en algunos países,  es la principal. Mientras otras causas de muerte materna más reconocidas como la hemorragia o la sepsis disminuyen, el suicidio aumenta y es el responsable del 20% de las muertes en el posparto (Khalifeh et al., 2016). A pesar de estos datos son contundentes, en nuestro país no hay intervenciones preventivas específicas por el abordaje de este problema, a pesar de que sus consecuencias son devastadoras.

Los datos a nivel mundial indican que la tasa de suicidio materno se incrementa en los países desarrollados, si bien afecta mucho más a las mujeres en situaciones socioeconómicas desfavorables que viven en el primer mundo. En los Estados Unidos es la principal causa de mortalidad materna y contribuye además del 8% de las muertes relacionadas con el embarazo. En el mismo informe americano, consideran que más del 80% de estas muertes maternas se pueden prevenir, incluyendo casi el 25% de las muertes por problemas de salud mental, principalmente suicidios y sobredosis relacionadas con trastornos por consumo de sustancias (Margerison et al., 2022). Hay pocas publicaciones sobre este tema pero las que hay encuentran que las mujeres gestantes o en el posparto que murieron por suicidio eran más jóvenes, con menos probabilidad de tener ascendencia caucásica y más probabilidad de estar casadas que las mujeres que consumaron un suicidio fuera del periodo perinatal. 

Los mitos sobre la maternidad y el estigma que planean sobre el suicidio hacen que se desconozca la relación que hay entre maternidad y suicidio, y dificulta que la mujer y su entorno pidan ayuda.

Aunque se trata de un tema tan importante, no tenemos datos de nuestro entorno. Ni el Instituto Nacional de Estadística (INE) ni el Institut d'Estadística de Catalunya (Idescat) disponen de datos, y sin datos no podemos saber cuál es el alcance del problema en nuestro país. La medida precisa de la prevalencia de la muerte por suicidio es un reto por varias razones. El suicidio es difícil de medir en cualquier población y en el periodo perinatal hay algunos factores que todavía lo hacen más difícil. Algunos de estos factores son la falta de estandarización de términos que describen el momento o la causa de la muerte materna y la falta de uniformidad en los métodos para determinar las muertes maternas. Por ejemplo, hasta 1999 la Clasificación Internacional de Enfermedades definía la muerte materna como aquella que sucede durante el embarazo y hasta 42 días después del parto, pero el suicidio materno es más frecuente pasados estos días, o la definición del periodo posparto según la fuente consultada puede ir desde cuatro semanas a un año después del parto. 

Prevenir el suicidio con mirada de género

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En la población general a nivel mundial, el suicidio es una de las principales causas de muerte externa. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la mortalidad por suicidio en 2022 aumentó casi un 6% respecto al 2021, con un incremento especialmente notable entre las personas menores de 30 años, y de manera dramática en las menores de 19 años. En cuanto a la paradoja de género en el suicidio, se observa una tendencia preocupante hacia el equilibrio entre hombres y mujeres. Tradicionalmente, los hombres han tenido una tasa de suicidio más elevada, pero parece que esta diferencia se está reduciendo progresivamente. Ante esta realidad, si en nuestro país está aumentando la mortalidad por suicidio en menores de 30 años y se está equiparando la tasa de suicidio entre mujeres y hombres, podemos deducir que el incremento viene dado por casos de mujeres en edad reproductiva. Esta es, de hecho, la única aproximación posible para estimar el número de suicidios en el periodo perinatal en nuestro país, porque, como hemos dicho, este dato no se registra oficialmente y, por lo tanto, no disponemos de información directa.

Factores de riesgo del suicidio materno 

Los suicidios maternos durante el periodo perinatal tienen algunas características diferenciales con el suicidio en otros momentos de la vida de la mujer. Una de estas diferencias es que se utilizan métodos más violentos de los que habitualmente utilizan las mujeres. Otro aspecto diferencial que hay que tener en cuenta es que durante la gestación y el primer año de posparto las mujeres tienen más contacto con profesionales de la salud que en cualquier otro momento de su vida. Esta oportunidad de oro por sí sola no evita el desenlace trágico y el suicidio continúa siendo una de las principales causas de muerte de las madres. Por lo tanto, por sí solo, el acceso regular a los servicios sanitarios no disminuye la aparición de ideas o de conductas suicidas ni previene el suicidio.

Otra característica de esta población que puede explicar en cierto modo el alta incidencia de ideación y conducta suicida es que los trastornos mentales son la complicación médica más frecuente de la maternidad, especialmente la depresión. El periodo posparto es un momento de especial riesgo para el debut de primeros episodios y de recurrencias de trastornos mentales graves. Pero, a pesar de que las madres con antecedentes psiquiátricos graves tienen más riesgo que las madres sin antecedentes psiquiátricos, la mayoría de personas con un problema de salud mental no mueren por suicidio, por lo tanto, tener un problema de salud mental tiene poco poder predictivo y hay que identificar otros factores de riesgo más específicos para la ideación suicida y las tentativas suicidas maternas. Una de cada cinco mujeres, ya tengan antecedentes psiquiátricos o no, desarrollarán una depresión posparto. La depresión posparto lleva al suicidio a 3 de cada 100.000 mujeres en el posparto. Hay que tener en cuenta que el periodo posparto parece ser un periodo de más riesgo de suicidio que el embarazo, puesto que de dos tercios a tres cuartas partes de todas las muertes maternas por suicidio se producen en el posparto, entre la semana seis y el año después del parto.

Factores de riesgo de suicidio en las mujeres

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La violencia machista, un factor de riesgo importante

Es importante definir otros factores de riesgo de suicidio durante el periodo perinatal. Los estudios demuestran que las experiencias de violencia machista, especialmente la violencia física, se asocian significativamente con la ideación, la conducta suicida y el suicidio consumado. Este es el factor de riesgo que se asocia de manera más robusta con el suicidio consumado materno. Además, los resultados de estas investigaciones sugieren un efecto psicológico persistente de la violencia por parte de la pareja y del abuso infantil que se puede manifestar durante el periodo perinatal.

También se ha comprobado que la violencia por parte de la pareja se asocia tanto con las tentativas como con la muerte por suicidio, y el abuso infantil es un fuerte predictor tanto de la ideación suicida como de las tentativas. Esta relación dosis-respuesta entre el trauma del adulto y la infancia y el riesgo de suicidio se ha encontrado en estudios a gran escala en la población general. También hay pruebas que sugieren que la relación entre los síntomas depresivos y la violencia por parte de la pareja es bidireccional, las mujeres que experimentan violencia tienen más riesgo de depresión, y las mujeres que sufren síntomas depresivos tienen más riesgo de sufrir violencia machista. Experimentar violencia por el hecho de ser mujer cuando se está a punto de ser madre o ya puede suponer un riesgo particular, pues el entorno seguro para el bebé y para ella misma se ve amenazado. Es esencial para la prevención del suicidio en el periodo perinatal identificar a las mujeres que han sufrido o están sufriendo violencia, ya sea por parte de la pareja o por parte de otro miembro del hogar. Aparte de identificar estas mujeres, hay que poder ofrecer tratamiento psicológico. Haber vivido acontecimientos traumáticos a lo largo de la vida no se puede modificar pero sí las secuelas psicológicas.

La violencia machista, especialmente la violencia física, es el factor de riesgo que se asocia de manera más robusta con el suicidio consumado materno.

Aparte de los factores de riesgo que ya se han citado (violencia machista, abuso infantil y trastorno mental posparto), diferentes estudios han encontrado otros factores como:

• La edad más joven.
• El nivel educativo bajo. 
• Los antecedentes de conducta suicida.
• Los antecedentes de trastornos de salud mental. 
• El consumo de sustancias, principalmente de alcohol.

A pesar de que hay algunas investigaciones en población en el periodo perinatal, en general la base teórica por la cual los factores psicológicos y sociales están implicados en el desarrollo de la ideación y la conducta suicida se deriva de la investigación con la población general. Ya se ha dicho que el periodo perinatal es único porque las mujeres se enfrentan a muchos cambios y retos y que los suicidios perinatales se diferencian de los suicidios no perinatales. Por todo esto, para poder establecer los factores psicológicos y sociales implicados en el suicidio perinatal, la investigación se tiene que centrar específicamente en muestras perinatales en vez de extrapolar la información de la población general.

La prevención del suicidio en la etapa perinatal

Las urgencias de los hospitales generales son el lugar principal donde acuden las madres con trastornos mentales graves. Se calcula que 1 de cada 100 mujeres en el posparto acudirá a un servicio de urgencias por un motivo psiquiátrico en el primer año después del parto. De estas, un 7% presentan alguna conducta suicida en su visita inicial. Una visita a urgencias de psiquiatría es una oportunidad de oro para poder asegurar una continuidad asistencial y prevenir la progresión de las conductas suicidas hasta el suicidio, pero esta oportunidad no siempre se aprovecha. Una investigación canadiense (Barker et al., 2024) encontró que solo un 33% de las mujeres que acudían a urgencias por conducta suicida recibían atención ambulatoria posterior. A pesar de que estos datos no son de nuestra población, tenemos que pensar que probablemente en nuestro entorno no son demasiado diferentes. 

Durante la gestación y el primer año de posparto las mujeres tienen más contacto con profesionales de la salud, pero por sí solo el acceso regular a los servicios sanitarios no disminuye la aparición de ideas o de conductas suicidas.

Por lo tanto, la identificación precoz y la intervención oportuna de las mujeres en el periodo perinatal que tienen un alto riesgo de suicidio son fundamentales para prevenir la aparición de ideas y conductas suicidas. Las estrategias de prevención y de intervención recomendadas específicamente para abordar el suicidio perinatal incluyen: la detección de problemas de salud mental, el tratamiento de los trastornos psiquiátricos subyacentes y la mejora del acceso a la atención de la salud mental perinatal. Hay muchas oportunidades para detectar problemas de salud mental e ideación suicida entre las mujeres en edad reproductiva. Aun así, puede ser que el profesional fuera del ámbito de la salud mental no se encuentre cómodo evaluando las ideas de suicidio. De aquí la importancia de la formación y de trabajar de manera colaborativa con equipos interdisciplinarios. 

Atender la salud mental en los servicios de salud materno-infantil

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A pesar de que el aumento de la criba es un componente clave para identificar el riesgo de suicidio en mujeres gestantes o en el posparto, la criba por sí sola no disminuye el riesgo de suicidio. Para prevenirlo, las personas con riesgo tienen que recibir intervenciones específicas de prevención y de manejo de la conducta suicida. Sobre este tema hay algunas investigaciones que nos muestran qué está pasando. Una revisión sistemática de 41 estudios encontró que casi tres cuartas partes de las mujeres que tenían depresión durante la gestación o en el posparto no aceptaban la derivación a los servicios de salud mental convencionales (Chin et al., 2022). Otro estudio de seguimiento durante quince años realizado en el Reino Unido encontró que las mujeres que murieron por suicidio en el periodo perinatal tenían la mitad de probabilidad de recibir tratamiento farmacológico, psicológico o cualquier otro en el momento de su muerte en comparación con las mujeres que no estaban en el periodo perinatal y que se suicidaron. (Khalifeh et al., 2016)

Por lo tanto, conseguir que las mujeres con riesgo de suicidio reciban tratamiento es de máxima importancia. Todo el proceso de prevención del suicidio, desde la criba, la evaluación y el seguimiento hasta la intervención precoz, es fundamental para todas las mujeres en el periodo perinatal.