Breve recorrido por la historia del TDAH
A lo largo de la historia, el concepto de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) ha sido objeto de controversias y debate. Tanto su nomenclatura como los criterios diagnósticos utilizados y la forma de tratar el trastorno han ido variando a lo largo de los años.
Un breve recorrido por su historia puede ayudarnos a comprender la situación de la definición y el concepto actual del trastorno.
La primera referencia a lo que ahora se llama TDAH se puede atribuir al médico alemán Melchior Adam Weikard, en un artículo sobre trastornos de la atención que fecha del año 1775. Weikard recoge en el capítulo dedicado a los trastornos de atención (Attention volubilis) de su libro Der Philosophische Artz la primera descripción médica del TDAH conocida hasta el momento.
Según Weikard, las personas carentes de atención se caracterizaban por ser imprudentes, descuidados, caprichosos y desenfrenados, tenían conocimientos superficiales, dejaban las cosas a medias y realizaban las tareas de forma desorganizada, puesto que no dedicaban el tiempo y la paciencia suficiente para alcanzar las habilidades necesarias. Además, carecían de rigor, corrección y exactitud y eran inconstantes. También hizo descripciones de algunos tratamientos que coinciden con alguna de las recomendaciones actuales, como la práctica de ejercicio y la reducción de estímulos.
La primera referencia al TDAH fecha del año 1775 y se atribuye al médico alemán Melchior Adame Weikard, quien en su libro Der Philosophische Artz recoge una descripción médica de este trastorno
Unos años más tarde, en 1798, el médico Alexander Crichton describe un cuadro clínico que incluye las principales características de lo que hoy llamamos TDAH con presentación predominante de déficit de atención (mental restlessness), en el que hace referencia a la incapacidad de mantener la atención con el grado necesario de constancia, dando una imagen de inquietud. Este trastorno, según Crichton, podía estar presente en el nacimiento de la persona o desarrollarse a partir de un accidente. Por otro lado, pensaba que este trastorno se detectaba a una edad temprana y que se resolvía antes de llegar a la edad adulta.
Aunque bajo una presentación literaria y no médica, el psiquiatra Heinrich Hoffman publicó en el año 1845 un libro de poemas infantiles en el que describía dos casos de TDAH. Entre su contenido, La historia del inquieto Philip mostraba a un niño que no podía mantenerse quieto en la mesa a pesar de las advertencias de su padre. Algunas de las cualidades que se veían reflejadas en su obra eran la inatención y la hiperactividad prolongadas durante el tiempo. Las descripciones coincidían con algunas de las características propias del concepto de TDAH actual.
La primera referencia científica no llega hasta el siglo XX
Pero la primera referencia científica que reconoce el TDAH como trastorno se atribuye al pediatra George F. Still, en una publicación de 1902, y estaba basada en la observación de niños con inatención y conducta hiperactiva e impulsiva. Still describió 43 casos de niños que presentaban problemas atencionales, agresividad, conductas desafiantes, resistencia a la disciplina, excesiva emocionalidad, problemas a la hora de inhibir su conducta, rencor, crueldad y falta de honradez. Se llamó defect of moral control (defecto del control moral) y hacía referencia precisamente a estos niños con dificultades para mantener la atención y para el pensamiento reflexivo, y con excesiva actividad motora. Sus observaciones describían en aquellos momentos características asociadas al TDAH que serán corroboradas en años posteriores por la investigación: mayor representación en el género masculino, comorbilidad elevada con conductas antisociales y trastornos del estado de ánimo, historia familiar de trastornos por consumo de alcohol, conducta delictiva y depresión, predisposición familiar para el trastorno (probablemente de origen hereditario) y la posibilidad de que el trastorno se originara a causa de una lesión cerebral adquirida.
Una de las primeras publicaciones en lengua española donde se describe este síndrome apareció en 1907. El autor fue Augusto Vidal Parera, que en su Compendio de Psiquiatría Infantil detalló los síntomas que presentaban los niños y niñas con TDAH. El autor caracterizó el trastorno por la presencia de alteraciones tanto por exceso como por defecto de funciones cognitivas (percepción, atención, memoria y razonamiento), afectivas (emociones y sentimientos) y volitivas.
En 1902, el pediatra F. Still describió 43 casos de niños que presentaban problemas atencionales, agresividad, conductas desafiantes, resistencia a la disciplina, excesiva emocionalidad, problemas a la hora de inhibir la conducta, crueldad y falta de honradez
Otro momento destacado en la historia del TDAH fue el descubrimiento, en 1937, de la utilidad de la benzedrina, un psicoestimulante, en el tratamiento de los síntomas de inatención e hiperactividad en los niños.
En el año 1957, se introduce el concepto de «trastorno del impulso hiperquinético» para referirse a los niños con TDAH. En ese momento se consideraba que las disfunciones cerebrales se localizaban en la zona talámica, y que producían un déficit en la filtración de estímulos en estos pacientes, que ocasionaba un exceso de estimulación cerebral.
Stella Chess, una de las autoras más relevantes de la época, volvió a definir la hiperactividad como «trastorno hipercinético», el trastorno de conducta de un niño que está constantemente en movimiento o que presenta tasas de actividad y de precipitación más elevadas de lo normal, o ambas características.
La inclusión del TDAH en los manuales de psiquiatría
Es en el año 1965 cuando los compendios de psiquiatría incluyen este trastorno dentro de sus clasificaciones, incorporando el concepto de «síndrome hipercinético de la infancia» en la CIM-9. En 1968, la American Psychiatric Association recoge una definición formulada por Chess con la denominación de «reacción hipercinética de la infancia».
Con la publicación en 1980 del DSM-III se sitúa el déficit de atención como el síntoma principal del trastorno en el marco de las clasificaciones internacionales. Se adopta la denominación de «trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad».
En el DSM-III-R, publicado en 1987, se vuelve a situar la hiperactividad como uno de los síntomas centrales y se fija el nombre de «trastorno por déficit de atención con hiperactividad».
Después de cambios sucesivos en las diferentes versiones de este manual, no es hasta 1994, con la publicación del DSM-IV, que se introduce el término «trastorno por déficit de atención e hiperactividad», y se definen los tres subtipos de TDAH que se mantienen en la actualidad: combinado, inatente e hiperactivo-impulsivo.
El TDA en la edad adulta
Los primeros artículos sobre el TDAH en adultos aparecen a finales de los años sesenta del siglo pasado.
En los años setenta, un importante trabajo de Anneliese Pontius demostró que los síntomas presentados por los pacientes adultos eran los mismos que se describían en niños y adolescentes, y que se asociaban a disfunciones en el lóbulo frontal y en el núcleo caudado. Es a partir de ahí cuando empiezan a relacionarse las alteraciones en las funciones ejecutivas con los síntomas del TDAH.
Simultáneamente, surgieron los primeros trabajos sobre el tratamiento farmacológico de la disfunción cerebral mínima en adultos. Tanto la imipramina como los estimulantes se postularon como fármacos eficaces para el tratamiento del TDAH en adultos. A pesar de los diferentes estudios publicados en los años setenta, todavía prevalecía la opinión de que el TDAH remitía en la adolescencia.
El gran incremento de los conocimientos del TDAH en adultos se produce a lo largo de los años noventa, con la publicación de varios estudios que demuestran que los mismos síntomas que se producen en los niños pueden afectar también a los adultos y que en su base existe una disfunción biológica. Por un lado, surgen múltiples estudios de seguimiento de los síntomas del TDAH en la edad adulta, la comorbilidad psiquiátrica, las repercusiones sociales, la eficacia de los tratamientos y sus bases biológicas.
A pesar de los diferentes estudios publicados durante los años setenta, todavía prevalecía la opinión de que el TDAH remitía en la adolescencia.
En España, el primer centro sanitario que dispuso de un programa especializado en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH en adultos fue el Hospital Universitario Vall d'Hebron de Barcelona, el 2002, con la creación de lo que se llamó Programa Integral de Atención a Adultos con TDAH.
Ana Gómez Salcedo
Todas estas iniciativas en Europa llevaron a la creación, el año 2003, de la European Network Adult ADHD. Posteriormente, se crearon otros consorcios de investigación centrados en el estudio del TDAH en adultos, tanto en aspectos genéticos como clínicos, como es el caso del International Multicentre Persistent ADHD CollaboraTion o el International Collaboration on ADHD and Substance Abuse, que siguen dando lugar a diversos trabajos e investigaciones.
A consecuencia de los avances en el conocimiento del TDAH, varios autores solicitaron la validación del TDAH en población adulta, puesto que cada vez había más evidencias de que el TDAH era un trastorno crónico y persistente en la edad adulta. Además, se estaba observando de forma cada vez más evidente que el TDAH en la edad adulta está vinculado a graves repercusiones económicas, laborales, académicas y familiares, así como a accidentes de tráfico y a la presencia de otras patologías psiquiátricas.
Varios autores solicitaron la validación del TDAH en población adulta, ya que cada vez había más evidencias de que el TDAH era un trastorno crónico y persistente en la edad adulta
Finalmente, el año 2013, con la publicación del DSM-5, se introducen diferentes cambios respecto al DSM-IV-TR; se incorporan unos criterios específicos para el diagnóstico del trastorno en la edad adulta (con las descripciones clínicas más típicas de los adultos) y se modifica también la edad mínima de inicio de los síntomas, de «antes de los siete años» a «antes de los doce años». En esta edición se cambia también el concepto de «subtipo de TDAH» por el de «presentaciones clínicas».
Actualmente, se considera que el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo complejo, heterogéneo y multifactorial que se inicia en la infancia o en la adolescencia y que puede continuar durante la vida adulta, que se caracteriza por la presencia de síntomas persistentes de inatención, de hiperactividad y de impulsividad.
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