El trastorno obsesivo compulsivo en la etapa perinatal

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno que se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones. Por obsesiones se entiende la presencia de pensamientos, imágenes, impulsos o dudas recurrentes que son experimentadas como indeseables y angustiosas. Las compulsiones son las respuestas que se realizan para neutralizar las obsesiones, que pueden ser en forma de conductas manifiestas o actos mentales.

Aproximadamente un 1% de la población presentará un TOC a lo largo de la vida, con una probabilidad ligeramente superior en las mujeres en comparación con los hombres (1,5% vs. 1%) (Fawcett et al., 2020). En la etapa perinatal, un 2% de las mujeres cumplirá criterios para un TOC durante el embarazo, y aproximadamente un 2,5% en el posparto (Russell et al., 2013). Por tanto, la probabilidad de presentar un TOC en las mujeres es mayor en la etapa perinatal en comparación con la población general de mujeres.

Características del TOC perinatal

Se ha observado un patrón clínico diferenciado en las mujeres que presentan un TOC en el posparto en comparación con las que presentan un TOC en el embarazo (Fairbrother & Abramowitz, 2016; Starcevic et al., 2020):

- TOC en el embarazo

• Inicio gradual de la sintomatología.
• Predominio de obsesiones de contaminación.
• Predominio de compulsiones de limpieza/lavado y de comprobación.

- TOC en el posparto

• Inicio rápido de la sintomatología.
• Predominio de obsesiones agresivas hacia el bebé (fobias de impulsión).
• Menor predominio de compulsiones. Ante la presencia de obsesiones agresivas puede haber búsqueda de reaseguro.
• Conductas evitativas para evitar hacer daño, en ocasiones evitación del propio bebé por miedo al daño.

Fobias de impulsión con el bebé

En relación con las diferencias en características clínicas entre el TOC en el embarazo y en el posparto, llama la atención la tendencia en el puerperio a presentar obsesiones agresivas hacia el bebé (también llamadas fobias de impulsión). Las fobias de impulsión son pensamientos o imágenes de carácter intrusivo focalizadas en el miedo a hacer daño. En el posparto suelen dirigirse hacia el bebé. Son contenidos del pensamiento altamente aversivos, indeseados y que causan un elevado malestar. Son pensamientos considerados como inaceptables e inconsistentes con el propio sistema de creencias. Suelen clasificarse en:

• Fobias de impulsión pasivas, que hacen referencia al miedo a hacer daño al bebé de forma accidental.
• Fobias de impulsión activas, que hacen referencia al miedo a hacer daño al bebé de forma intencional o deliberada.

Las fobias de impulsión con el bebé son comunes en la población general. Algunos estudios de prevalencia han encontrado que al menos dos de cada tres madres refieren haber presentado fobias de impulsión pasivas y entre el 19-50% de las madres ha presentado fobias de impulsión activas (Abramowitz et al., 2003, 2006; Fairbrother & Woody, 2008). Es posible incluso que estos estudios estén infraestimando la ocurrencia de este tipo de pensamientos. Por tanto, la ocurrencia de estos pensamientos es normal en las mujeres en el posparto, con independencia de que presenten o no un trastorno.

Las fobias de impulsión en el posparto son pensamientos o imágenes intrusivas focalizadas en el miedo a hacer daño al bebé. Son altamente indeseadas y causan un elevado malestar.

Existen varios factores que pueden explicar esta elevada ocurrencia de pensamientos e imágenes intrusivas en el posparto. Brok et al. (2017), en una revisión específica sobre fobias de impulsión con el bebé en el posparto, elaboraron un modelo causal de las fobias de impulsión puerperales asumiendo factores específicos para la ocurrencia de éstas en «madres sanas», para el incremento en la frecuencia de éstas en madres con mayor vulnerabilidad y para las madres que presentan obsesiones clínicamente significativas:

Madres «sanas»

Las fobias de impulsión parecen estar relacionadas, paradójicamente, con el incremento en el sentido de responsabilidad asociado a la maternidad de un bebé que es percibido como altamente vulnerable. Las fobias de impulsión están generalmente disparadas por señales emitidas por el bebé, que actúa como un recordatorio de su estado de vulnerabilidad. Además, la oxitocina también parece estar jugando un papel en esta ocurrencia. Esta hormona, que promueve las conductas maternas, podría en exceso disparar pensamientos sobre la posibilidad que el bebé sufra daño.

Madres con vulnerabilidad a una mayor frecuencia de fobias de impulsión

El estrés generado por la adaptación a la maternidad o por el cuidado de un bebé con mayor demanda o que presenta mayor llanto o irritabilidad parece asociarse a una mayor ocurrencia de fobias de impulsión. La disfunción en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal también juega un papel en esta mayor ocurrencia.

Madres con obsesiones clínicas

Que las fobias de impulsión devengan obsesiones clínicas depende básicamente de dos factores. Por un lado, depende de la presencia de metacreencias en torno a estos pensamientos. El problema no es la ocurrencia de estos pensamientos intrusivos sino el significado que les otorgamos (por ejemplo, «soy mala persona», «si pienso esto sucederá algo horrible»).

Si son evaluados como amenazadores o peligrosos, realizaremos estrategias de afrontamiento encaminadas a:

• Reducir o neutralizar estos pensamientos (rumiar, distraerse o intentar suprimir el pensamiento).
• Comprobar mis creencias (preguntar, reasegurarse con otras personas, buscar información en internet).
• Evitar situaciones evaluadas como peligrosas (por ejemplo, tener las ventanas abiertas, bañar al bebé, coger objetos punzantes, estar sola con el bebé).

Las fobias de impulsión como obsesiones clínicas no son exclusivas de mujeres con TOC posparto, también son frecuentes en mujeres con otros trastornos psiquiátricos en la etapa perinatal, como la depresión posparto. Asimismo, es muy importante diferenciarlas de los pensamientos agresivos de tipo infanticida hacia el bebé, los cuales pueden comprometer su seguridad.

Consecuencias del TOC perinatal

El TOC perinatal puede tener consecuencias en la madre y el bebé. El TOC durante el embarazo se asocia a una peor calidad de vida (Goodman et al., 2014). Respecto a la presencia de fobias de impulsión con el bebé, el riesgo de daño es mínimo o inexistente. Sin embargo, observaciones clínicas de madres con TOC posparto con fobias de impulsión con el bebé nos sugieren que éstas pueden tener afectación en la conducta materna, y en el vínculo.

La madre puede tener conductas de evitación del bebé que pueden llegar a limitar su capacidad para realizar los cuidados más básicos o, incluso, le puede provocar un rechazo hacia él.

Esta afectación puede ser en forma de conductas de sobreprotección y comprobación obsesivas (en especial con las fobias de impulsión pasivas), o de conductas de evitación del bebé (en especial con las fobias de impulsión activas). Esta evitación del bebé puede llegar a limitar funcionalmente a la madre que no se verá capaz de realizar algunos de los cuidados básicos (por ejemplo: alimentarlo, salir a la calle, bañarlo, cambiarle el pañal), impactando así en la interacción con su bebé y, en casos graves, pudiendo sentir rechazo.

Tratamiento del TOC perinatal

Existen tratamientos bien establecidos que han mostrado eficacia para el TOC en población general. En la etapa perinatal, el TOC debería abordarse desde una perspectiva multidisciplinar, mediante un plan de tratamiento individualizado. La terapia de conducta, y específicamente la exposición con prevención de respuesta, es la terapia psicológica de elección para el tratamiento del TOC. Este tipo de intervención, en particular en un formato intensivo, ha mostrado eficacia en madres con TOC posparto (Challacombe et al., 2017). En caso de fobias de impulsión con el bebé graves, esta intervención, intensiva, junto a su bebé y en un medio controlado (como un hospital de día madre bebé) puede ser muy beneficiosa.

Respecto al tratamiento psicofarmacológico, es preciso realizar junto con la mujer afectada de TOC en el periodo perinatal un proceso de toma de decisiones compartida que incluya una valoración del riesgo/beneficio de la toma del psicofármaco en el embarazo o lactancia, y de los efectos de la enfermedad materna no tratada. Como primera elección, tanto en la gestación como en lactancia, se valoraría la posibilidad de iniciar tratamiento con un inhibidor selectivo de recaptación de la serotonina (ISRS), específicamente con sertralina.