Tratamientos basados en la evidencia para los trastornos del espectro del autismo

El trastorno del espectro del autismo (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo que implica deficiencias persistentes en la comunicación y en la interacción social, además de presencia de patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses específicos y anomalías sensoriales.

Las personas con TEA son muy diferentes unas de otras y, por ello, la naturaleza y la intensidad del apoyo y el tratamiento indicado será distinto para cada persona, adaptándose siempre a las características propias de cada individuo y al momento del ciclo vital en el que se encuentra. Además, se recomienda promover una intervención multidisciplinar coordinada y que cuente con la colaboración de la familia. En este sentido, se aconseja el enfoque del modelo centrado en la familia, que tiene como objetivo capacitar a la familia según sus propias características y partiendo de sus fortalezas.

El diseño del plan de intervención debe incluir prácticas basadas en la evidencia, ya que los tratamientos basados en la evidencia han pasado un proceso riguroso y científico que permite mostrar que son estrategias útiles y eficaces.

Varias de las recomendaciones que daremos a continuación son válidas tanto para la infancia, como para la adolescencia y la adultez en las personas con TEA.

Diseñar el plan de intervención en personas con TEA

Algunas claves para el diseño efectivo de la intervención son:

Tratamientos recomendados para las personas con TEA

• Adaptar las características del entorno: anticipación, ayudas visuales (herramientas visuales, agendas, horarios), control de estímulos, protección sensorial, rutinas claras y estables y ambiente estructurado y organizado, con estímulos que ayuden a transmitir seguridad y control.
• Ofrecer estrategias a las personas que rodean a la persona afectada:

1. Diseñar una pauta de aprendizaje sin errores. Ofrecer ayudas que garanticen el éxito en la tarea, retirando estas ayudas de forma gradual. Esto favorece la motivación y minimiza conductas disruptivas relacionadas con la baja tolerancia a la frustración.
2. Realizar refuerzo positivo ante los intentos y esfuerzos, no sólo los logros.
3. Evitar la crítica y el castigo.
4. Cambiar el «no» por mensajes constructivos dando alternativas adecuadas para modificar la conducta.
5. Incluir aspectos que favorezcan la generalización de los aprendizajes al contexto natural.

• Desarrollar competencias: crear estrategias para el entrenamiento de habilidades de comunicación, interacción social, flexibilidad ante los cambios y habilidades de regulación emocional. 
• Poner atención en la comorbilidad que presenta la persona: centrarse en el manejo de las dificultades de regulación emocional y conductual, los síntomas de ansiedad, el estado de ánimo, los problemas de sueño y las alteraciones en la alimentación.
• Basar la intervención en una evaluación funcional de la conducta: realizar una evaluación completa que determine la función y el objetivo de la conducta.
• Ofrecer apoyo en la transición a la vida adulta: es clave el apoyo en esta transición a la vida adulta, por todos los cambios que se producen (de rol, en las responsabilidades e incluso en los servicios de atención a la persona afectada). Pero es importante este apoyo también en otras transiciones que se puedan producir en la infancia (cambio de primaria a secundaria, etc.)
• Intervenir en las habilidades de la vida diaria: se deben adaptar al momento evolutivo de la persona y a las capacidades propias de cada individuo.
• Acompañamiento y apoyo en la etapa laboral y en la vejez.

Algunas de las prácticas basadas en la evidencia más recomendadas en las últimas revisiones son (Hume et al., 2020; Fuentes et al., 2020):

Terapias de intervención temprana

Los programas de atención precoz están diseñados para facilitar la comunicación social entre los niños y niñas y sus padres. Son claves para favorecer el desarrollo del niño y se basan en la atención conjunta, la imitación y el juego.

Algunos ejemplos de programas que han mostrado evidencia son:

• Modelo Jasper.
• Modelo de Desarrollo Individual de la Relación (DIR).
• PACT (Pediatric Autism Communication Therapy).
• The Hanen Program.

Por otra parte, han demostrado también elevada utilidad las intervenciones naturalísticas, que utilizan técnicas y estrategias inmersas en actividades o rutinas cotidianas para favorecer de forma natural el desarrollo de habilidades. Un modelo de intervención naturalístico es el Modelo Denver de Atención Temprana.

En la misma línea de intervención naturalística se encuentra la Enseñanza Incidental, que refuerza los intentos del niño cuando realiza conductas que se aproximan a la deseada. Este tipo de intervención puede ser utilizado más allá de la edad temprana.

Intervenciones basadas en el análisis de conducta

El análisis aplicado de la conducta (AAC, o en inglés ABA) es un conjunto de principios de modificación de conducta y técnicas basadas en las teorías del aprendizaje. Se centra en el esquema de antecedente-conducta-consecuencia (ABC) y el uso del refuerzo positivo.

Algunas técnicas específicas son:

• Intervenciones basadas en el antecedente: estas intervenciones tratan de modificar los antecedentes (estímulo o situación que suscita o produce una respuesta) para favorecer el aumento de conductas deseadas y reducir las conductas desadaptativas.
• Extinción: la extinción implica la retirada de atención ante las conductas que consideramos inapropiadas. Cuando no prestamos atención a una conducta, se elimina el refuerzo y la conducta tiende a disminuir hasta desaparecer.
• Modelado: ofrecer un ejemplo de la conducta esperada para favorecer el aprendizaje de una conducta deseada. Puede realizarse a través de vídeo-modelado.
• Refuerzo positivo: es un reconocimiento, premio o actividad agradable que aumenta la motivación. Aumenta la probabilidad de que una conducta se repita.
• Entrenamiento en ensayos discretos: esta técnica desglosa habilidades en componentes pequeños. El terapeuta entrena estas habilidades una por una, usando refuerzo tangible ante las aproximaciones a la conducta objetivo.
• Tiempo de demora: intervención usada para ir desvaneciendo el uso de apoyos, utilizando una breve demora entre la instrucción inicial y otra instrucción o uso de apoyo.
• Reforzamiento diferencial de alternativas: consiste en dejar de reforzar la conducta que se quiere eliminar y reforzar otra conducta alternativa funcionalmente equivalente. También puede implicar reforzar conductas que son incompatibles con la conducta problemática.

Un modelo recomendado para reducir problemas de conducta y mejorar la calidad de vida de las personas es el apoyo conductual positivo. Este enfoque parte de la evaluación funcional de la conducta e implica el entrenamiento en habilidades y  la adaptación al contexto de la persona.  

Sistemas alternativos/aumentativos de la comunicación (SAAC)

Los SAAC son sistemas de comunicación diferentes al lenguaje hablado que tienen como objetivo aumentar y compensar las dificultades en la comunicación y el lenguaje.

Uno de los SAAC más utilizado es el Pictures Exchange Communication System (PECS), un sistema de comunicación alternativo y aumentativo que utiliza el intercambio de imágenes. Se trabaja con la persona y se enseña a utilizar imágenes para realizar peticiones, comentarios o preguntas.  

Entrenamiento en habilidades sociales

Se entrenan habilidades de competencia social, como el reconocimiento y la expresión de emociones, la teoría de la mente, la resolución de problemas sociales, la conversación recíproca, el manejo del estrés, la toma de decisiones, la toma de perspectivas, el juego grupal, etc.

En el área de las habilidades sociales suelen ser útiles las narrativas sociales, que son intervenciones que describen situaciones sociales para destacar qué ocurre en la situación y qué se espera del sujeto en esa situación.

Estrategias cognitivo-conductuales

Combinan técnicas del modelo conductual con estrategias que implican más aspectos cognitivos.

Sistema TEACCH

Es un sistema de tratamiento y educación del alumnado con autismo y problemas de comunicación. Se basa en la adaptación del entorno a las características de la persona e implica estrecha colaboración entre familiares y profesionales. Combina el uso de apoyos visuales y estructura clara con otras técnicas, combinadas de forma flexible en función de las necesidades de la persona: técnicas cognitivo-conductuales, SAAC, etc.

Modelo SCERTS (Social Communication Emotional Regulation Transactional Support)

Es un enfoque educativo integral cuyos objetivos son la comunicación social y la regulación emocional. Se realiza a través de ayudas transaccionales (apoyos interpersonales y de aprendizaje) en entorno natural.

Tratamiento farmacológico

No hay medicamentos que puedan tratar los síntomas principales del TEA, pero sí hay fármacos que ayudan a controlar algunos síntomas relacionados. Por ejemplo, la medicación puede disminuir los problemas de atención, las alteraciones en el estado de ánimo, las convulsiones o la impulsividad.

Tratamientos complementarios en TEA

Además de estas prácticas específicas, hay otros tratamientos complementarios:

• Intervención mediada por música: intervenciones que incorporan canciones, entonaciones melódicas y ritmos para favorecer el aprendizaje de habilidades o de conductas.
• Intervención mediada por iguales: intervención en la que el grupo de iguales promueve directamente interacciones sociales con las personas con TEA, u otro objetivo, y un adulto proporciona apoyo cuando es necesario.
• Integración sensorial: intervenciones que ayudan a desarrollar la habilidad de integrar información sensorial (auditiva, táctil, olfativa, visual), procedente de su propio cuerpo o del entorno.
• Intervención mediada por tecnología: intervención en la que la tecnología es la herramienta central y se ha diseñado específicamente para favorecer el entrenamiento en una conducta o habilidad.
• Terapia ocupacional: entrena habilidades que ayudan a la persona a vivir de la forma más autónoma posible. Suelen ser habilidades de la vida diaria, como comer, vestirse, asearse o relacionarse con otras personas.

Por otra parte, hay familias y usuarios que refieren otras estrategias de intervención, aunque éstas no han demostrado hasta el momento tener evidencia científica:

• Enfoques alimentarios

Los tratamientos nutricionales se basan en cambios en la dieta, como eliminar ciertos tipos de alimentos y utilizar suplementos específicos, con la idea de disminuir las dificultades relacionadas con el TEA. Sin embargo, la mayoría de estos tratamientos no cuentan con la base científica necesaria para hacer una recomendación general. Se aconseja hablar con el médico de referencia antes de hacer un cambio de este tipo.

• Tratamientos complementarios y alternativos

Los tratamientos complementarios y alternativos son prácticas que suelen estar fuera de las recomendaciones habituales del médico de referencia. Algunos ejemplos son la quelación (tratamiento que busca eliminar los metales pesados del cuerpo) o el uso de ciertas sustancias biológicas, como la secretina. Estos tratamientos carecen de suficiente evidencia científica y se recomienda consultar con el médico de referencia antes de iniciarlos.