Tractaments basats en l’evidència per als trastorns de l’espectre de l'autisme

El trastorn de l’espectre de l'autisme (TEA) és un trastorn del neurodesenvolupament que implica deficiències persistents en la comunicació i en la interacció social, a més de la presència de patrons restrictius i repetitius de comportament, interessos específics i anomalies sensorials.

Les persones amb TEA són molt diferents les unes de les altres i, per això, la naturalesa i la intensitat del suport i el tractament indicat serà diferent per a cada persona, adaptant-se sempre a les característiques pròpies de cada individu i al moment del cicle vital en què es troba. A més, es recomana promoure una intervenció multidisciplinària coordinada i que compti amb la col·laboració de la família. En aquest sentit, s’aconsella l’enfocament del model centrat en la família, que té com a objectiu capacitar la família segons les seves pròpies característiques i partint de les seves fortaleses.

El disseny del pla d’intervenció ha d’incloure pràctiques basades en l’evidència, ja que els tractaments basats en l’evidència han passat un procés rigorós i científic que permet mostrar que són estratègies útils i eficaces.

Diverses de les recomanacions que donarem a continuación són vàlides tant per a la infancia, com per a l’adolescència i l’edat adulta en les persones amb TEA.

Dissenyar el pla d’intervenció en persones amb TEA

Algunes claus per al disseny efectiu de la intervenció són:

• Adaptar les característiques de l’entorn:  anticipació, ajudes visuals (eines visuals, agendes, horaris), control d’estímuls, protecció sensorial, rutines clares i estables i ambient estructurat i organitzat, amb estímuls que ajuden a transmetre seguretat i control.
• Oferir estratègies a les persones que envolten la persona afectada:

1. Dissenyar una pauta d’aprenentatge sense errors. Oferir ajudes que garanteixin l’èxit de la tasca, retirant aquestes ajudes de manera gradual. Això afavoreix la motivació i minimitza conductes disruptives relacions amb la baixa tolerància a la frustració.
2. Realitzar reforç positiu davant els intents i esforços, no només les fites.
3. Evitar la crítica i el càstig.
4. Canviar el «no» per missatges constructius donant alternatives adequades per modificar la conducta.
5. Incloure aspectes que afavoreixin la generalització dels aprenentatges al context natural.

• Desenvolupar competències:  crear estratègies per a l’entrenament d’habilitats de comunicació, interacció social, flexibilitat davant els canvis i habilitats de regulació emocional.
• Estar atents a la comorbiditat que presenta la persona:  centrar-se en la gestió de les dificultats de regulació emocional i conductual, els símptomes d’ansietat, l’estat d’ànim, els problemes de son i les alteracions en l’alimentació.
• Basar la intervenció en una avaluació funcional de la conducta: fer una avaluació completa que determini la funció i l’objectiu de la conducta.
• Oferir ajuda en la transició a la vida adulta: és clau el suport en aquesta transició a la vida adulta, per tots els canvis que es produeixen (de rol, en les responsabilitats i, fins i tot, en els serveis d’atenció a la persona afectada). Però és important aquest suport també en altres transicions que es poden produir a la infantesa (canvi de primària a secundària, etc.).
• Intervenir en les habilitats de la vida diària: s'han d’adaptar al moment evolutiu de la persona i a les capacitats pròpies de cada individu.
• Acompanyament i suport en l’etapa laboral i la vellesa.

Tractaments recomanats per a les persones amb TEA

Algunes de les pràctiques basades en l’evidència més recomanades en les últimes revisions són (Hume et al., 2020; Fuentes et al., 2020):

Teràpies d’intervenció primerenca

Els programes d’atenció primerenca estan dissenyats per facilitar la comunicació social entre els infants i els seus pares. Són claus per afavorir el desenvolupament del nen i es basen en l’atenció conjunta, la imitació i el joc.

Alguns exemples de programes que han mostrat evidència són:

• Model Jasper.
• Model de Desenvolupament Individual de la Relació (DIR).
• PACT (Pediatric Autism Communication Therapy).
• The Hanen Program.

Per altra banda, han demostrat també una elevada utilitat les intervencions naturalístiques, que fan servir tècniques i estratègies immerses en activitats o rutines quotidianes per afavorir de manera natural el desenvolupament d’activitats o rutines quotidianes per afavorir de manera natural el desenvolupament d’habilitats. Un model d’intervenció naturalístic és el Model Denver d’Atenció Primerenca.

En la mateixa línia d’intervenció naturalística hi ha l’Ensenyança Incidental, que reforça els intents del nen quan du a terme conductes que s’apropen a la desitjada. Aquest tipus d’intervenció es pot fer servir més enllà de les edats primerenques.

Intervencions basades en l’anàlisi de conducta

L’anàlisi aplicada de la conducta (AAC o en anglès ABA) és un conjunt de principis de modificació de conducta i tècniques basades en les teories de l’aprenentatge. Se centra en l’esquema d’antecedent-conducta-conseqüència (ABC) i l’ús del reforç positiu.

Algunes tècniques específiques són:

• Intervencions basades en l’antecedent: aquestes intervencions intenten modificar els antecedents (estímul o situació que suscita o produeix una resposta) per afavorir l’augment de conductes desitjades i reduir les conductes desadaptatives.
• Extinció: l’extinció implica la retirada d’atenció davant les conductes que considerem inapropiades. Quan no prestem atenció a una conducta, s’elimina el reforç i la conducta tendeix a disminuir fins a desaparèixer.
• Modelatge:  oferir un exemple de la conducta esperada per afavorir l’aprenentatge d’una conducta desitjada. Es pot fer a través de vídeo-modelat.
• Reforç positiu: és un reconeixement, premi o activitat agradable que augmenta la motivació. Augmenta la probabilitat que una conducta es repeteixi.
• Entrenament en assajos discrets: aquesta tècnica desglossa habilitats en components petits. El terapeuta entrena aquestes habilitats una a una, fent servir un reforç tangible davant les aproximacions a la conducta objectiu.
• Temps de demora: intervenció utilitzada per anar esvaint la utilització de suports, fent servir una breu demora entre la instrucció inicial i una altra instrucció o ús de suport.
• Reforç diferencial d’alternatives: consisteix a deixar de reforçar la conducta que es vol eliminar i reforçar-ne una altra d’alternativa funcionalment equivalent. També pot implicar reforçar conductes que són incompatibles amb la conducta problemàtica.

Un model recomanat per reduir problemes de conducta i millorar la qualitat de vida de les persones és el suport conductual positiu. Aquest enfocament parteix de l’avaluació funcional de la conducta i implica l’entrenament en habilitats i l’adaptació al context de la persona.

Sistemes alternatius/augmentatius de la comunicació (SAAC)

Els SAAC són sistemes de comunicació diferents del llenguatge parlat que tenen com a objectiu augmentar i compensar les dificultats en la comunicació i el llenguatge.

Un dels SAAC més fets servir és el Pictures Exchange Communication System (PECS), un sistema de comunicació alternatiu i augmentatiu que utilitza l’intercanvi d’imatges. Es treballa amb la persona i s’ensenya a fer servir imatges per realitzar peticions, comentaris o preguntes.

Entrenament en habilitats socials

S’entrenen habilitats de competència social, com el reconeixement i l’expressió d’emocions, la teoria de la ment, la resolució de problemes socials, la conversa recíproca, la gestió de l’estrès, la presa de decisions, la presa de perspectives, el joc grupal, etc.

A l’àrea de les habilitats socials solen ser útils les narratives socials,  que són intervencions que descriuen situacions socials per destacar què passa a la situació i què s’espera del subjecte en aquesta situació.

Estratègies cognitiu-conductuals

Combinen tècniques del model conductual amb estratègies que impliquen més aspectes cognitius.

Sistema TEACCH

És un sistema de tractament i educació de l’alumnat amb autisme i problemes de comunicació. Es basa en l’adaptació de l’entorn a les característiques de la persona i implica estreta col·laboració entre familiars i professionals. Combina l’ús de suports visuals i estructura clara amb altres tècniques, combinades de manera flexible en funció de les necessitats de la persona: tècniques cognitiu-conductuals, SAAC, etc.

Model SCERTS (Social Communication Emotional Regulation Transactional Support)

És un enfocament educatiu integral els objectius del qual són la comunicació social i la regulació emocional. Es realitza a través d’ajudes transaccionals (suports interpersonals i d’aprenentatge) en entorns naturals.

Tractament farmacològic

No hi ha medicaments per poder tractar els símptomes principals del TEA, però sí que hi ha fàrmacs que ajuden a controlar alguns símptomes relacionats. Per exemple, la medicació pot disminuir els problemes d’atenció, les alteracions en l’estat d’ànim, les convulsions o la impulsivitat.

Tractaments complementaris en TEA

A més d’aquestes pràctiques específiques, hi ha altres tractaments complementaris:

• Intervenció mitjançant la música: intervencions que incorporen cançons, entonacions melòdiques i ritmes per afavorir l’aprenentatge d’habilitats o conductes.
• Intervenció amb suport entre iguals: intervenció en la qual el grup d’iguals promou directament interaccions socials amb les persones amb TEA, o altre objectiu, i un adult proporciona suport quan és necessari.
• Integració sensorial: intervencions que ajuden a desenvolupar l’habilitat d’integrar informació sensorial (auditiva, tàctil, olfactiva, visual), procedent del seu propi cos o de l’entorn.
• Intervenció mitjançada per tecnologia: intervenció en la qual la tecnologia és l’eina central i s’ha dissenyat específicament per afavorir l’entrenament en una conducta o habilitat.
• Teràpia ocupacional: entrena habilitats que ajuden la persona a viure de la manera més autònoma possible. Solen ser habilitats de la vida diària, com menjar, vestir-se, netejar-se o relacionar-se amb altres persones.

Per altra banda, hi ha famílies i usuaris que prefereixen altres estratègies d’intervenció, malgrat que aquestes no han demostrat fins avui dia cap evidència científica:

• Enfocaments alimentaris

Els tractaments nutricionals es basen en canvis en la dieta, com eliminar certs tipus d’aliments i fer servir suplements específics, amb la idea de disminuir les dificultats relacionades amb el TEA. No obstant això, la majoria d’aquests tractaments no compten amb la base científica necessària per fer una recomanació general. S’aconsella parlar amb el metge de referència abans de fer un canvi d’aquest tipus.

• Tractaments complementaris i alternatius

Els tractaments complementaris i alternatius són pràctiques que solen estar fora de les recomanacions habituals del metge de referència. Alguns exemples són la quelació (tractament que busca eliminar els metalls pesants del cos) o l’ús de certes substàncies biològiques, com la secretina. A aquests tractaments els manca suficient evidència científica i es recomana consultar amb el metge de referència abans de començar-los.