És present l'estigma entre els professionals de salut mental?

Abans de respondre aquesta pregunta, cal examinar més de prop què és l'estigma. L'estigma i les actituds estigmatitzants estan molt estesos. Consisteix a estereotipar i despreciar els individus en funció de la seva pertinença a un determinat grup social.

Els individus amb un trastorn mental, per exemple, solen associar-se amb la perillositat, la raresa, la responsabilitat, la incompetència, la debilitat de caràcter, la dependència, la imprevisibilitat, la inferioritat i la vulnerabilitat. Però no tots els trastorns mentals són estigmatitzants de la mateixa manera. Les persones amb esquizofrènia, per exemple, són vistes com a més perilloses i imprevisibles que les persones amb depressió. De la mateixa manera, un historial de delinqüència pot ser objecte d'estigmatització, independentment de tenir un trastorn mental o no. Els individus amb un historial delictiu solen ser considerats malvats, mesquins, poc intel·ligents, psicològicament inadaptats, immadurs, desconsiderats i deshonestos. I, novament, alguns delictes estan més estigmatitzats que altres, com ara els delictes violents i els delictes sexuals.

Lluitant contra l’estigma en salut mental a l’àmbit sanitari

Llegeix més

Les persones també poden ser estigmatitzades per pertànyer a diversos grups amb característiques discriminatòries. Aquest podria ser el cas de les persones ateses a la xarxa de salut mental penitenciària/forense (SMPF), que són aquelles persones amb trastorn de salut mental ingressades en unitats d'hospitalització de salut mental penitenciàries o bé que se'ls ha imposat judicialment una mesura de seguretat d'internament o seguiment psiquiàtric. A aquesta última opció l'anomenem «forense» per la imposició d'una mesura judicial, però fora de presó, és a dir, en una unitat d'hospitalització o centre de salut mental de la xarxa civil. Són casos de persones amb un trastorn mental greu i un historial delictiu. Això s'anomena estigma simultani o múltiple.

Què entenem per estigma?

Les actituds estigmatitzants i l'estigma cap als individus amb un trastorn mental han rebut un interès emergent des de la dècada de 1960. Per exemple, el 1963, Goffman va definir l'estigma com un «atribut que és profundament desacreditador i que redueix al portador d'una persona completa i corrent a una persona assenyalada i menyspreada». Des de llavors, s'han suggerit moltes variacions de la definició.

L'estigma està format per tres components:

Els estereotips

Es refereixen a les creences o les estructures de coneixement sobre les característiques i els comportaments d'un grup de persones. Són el component cognitiu subjacent a l'estigma i a les actituds estigmatitzants.

Els prejudicis

Entesos com «la reacció emocional o els sentiments que les persones tenen cap a un grup o membre d'un grup», són el component afectiu. Per exemple, l'estereotip de perillositat pot provocar sentiments de por o es pot experimentar com a ansietat. Els prejudicis cap a les persones amb un trastorn mental inclouen la por, la compassió i la ira, però, com hem esmentat abans, això pot variar segons el trastorn. Per exemple, la majoria de la població sent llàstima pels individus amb trastorns mentals, especialment pels que tenen depressió; tanmateix, manifesten malestar, incertesa i por envers els individus amb esquizofrènia, i rebuig envers els individus amb abús de drogues i alcoholisme. És important destacar que el prejudici implica una resposta avaluativa activa (cognitiva i afectiva), que dona lloc a una reacció emocional negativa. Això vol dir que les persones poden ser conscients dels estereotips, però no aprovar-los. Això és especialment important a l'hora de lluitar contra la discriminació, el component conductual de l'estigma.

La discriminació

La discriminació és el comportament injust o deslleial cap a un grup social o els seus membres (grup extern) o el comportament exclusivament favorable cap als membres del propi grup (grup intern). Els comportaments discriminatoris es troben en un interval que va del que és subtil al que és manifest i, quan es tracta de persones amb un trastorn mental, el que més es descriu és la denegació d'ajuda, l'evitació, la segregació i la coacció. Altres estudis també esmenten el rebuig, la distància social i l'exclusió.

Els estigmatitzadors davant dels estigmatitzats

També és important entendre que hi ha diferents tipus d’estigma. Per tant, cal distingir entre els que exerceixen l'estigmatització (és a dir, l'estigmatitzador) i els que reben l'estigmatització (és a dir, els estigmatitzats). L'estigma públic es refereix a la reacció de la població general o de grans grups socials (els estigmatitzadors) cap a un altre grup social més petit (per exemple, les persones ateses a la xarxa SMPF; els estigmatitzats), que es fan seus els estereotips sobre ells i actuen en contra seva. L'autoestigma o estigma interioritzat, per altra banda, es refereix a la mesura en què un individu integra els estereotips negatius i els prejudicis contra si mateix. L’estigmatització d’un grup de persones pot donar lloc a la interiorització de les creences estigmatitzadores. Això pot afectar la recuperació i repercutir negativament en els mecanismes d'afrontament del trastorn mental i el compromís amb el tractament. L'autoestigma s'ha associat, a més, a símptomes psiquiàtrics més greus i antecedents d'empresonament i sensellarisme, a una reducció de les estratègies d'afrontament i a sentiments de vergonya, culpa, ira i desconfiança cap als altres, així com a un factor de risc de reincidència.

Finalment, hi ha l’estigmatització entre els professionals o l'estigma professional. Tot i que els professionals de la salut mental estan formats, tenen coneixements professionals i experiència amb persones amb trastorns mentals, les investigacions demostren que ells també són susceptibles de patir les actituds negatives a què la població general dona suport. Els professionals amb formació en salut mental semblen mostrar actituds explícites positives, però també actituds implícites negatives, que poden reflectir les emocions inconscients relacionades amb la malaltia mental.

Hi ha diferències entre les disciplines professionals?

En un estudi realitzat entre professionals sanitaris australians, els professionals de la psiquiatria tenien actituds més negatives que els de medicina general i els de psicologia clínica, i en general eren més pessimistes sobre els resultats a llarg termini que la població general. Un altre estudi va demostrar que la majoria dels professionals de la medicina (inclosa la psiquiatria) percebien les persones amb trastorns mentals com imprevisibles, perilloses, sense autocontrol i agressives, i tenien poques expectatives de recuperació. A més, diversos estudis van revelar que els professionals de la salut mostren un desig de distància social comparable al de la població general.

Si bé els i les professionals de la psiquiatria estan més disposats a acceptar els centres de salut mental a la comunitat, es mostren igualment distanciats socialment i coincideixen que els centres de salut mental degraden una zona residencial.

En comparar les actituds d'altres grups com l'alumnat de medicina i d'infermeria cap a les persones ateses en centres de salut mental, l'alumnat d'infermeria va ser el que va mantenir actituds menys favorables. Entre els alumnes de medicina, les actituds positives disminuïen amb els anys de pràctica mèdica. Segons els investigadors, l'educació i la familiaritat podrien tenir un paper important en la formulació d'actituds positives: les dones, les persones de més edat i les persones amb un nivell educatiu més baix eren més pessimistes respecte a la integració social dels individus amb un trastorn. mental, cosa que posa de manifest el valor de la sensibilització constant i la formació en habilitats de suport en el personal mèdic.

Això també ho va suggerir un altre grup d'investigadors que va trobar que els individus que havien tingut contacte amb una persona que delinqueix o ha delinquit reportaven actituds menys negatives cap a aquest grup, cosa que suggereix que el contacte interpersonal influeix en les actituds del públic. Pel que fa a les persones ateses a la xarxa de SMPF, només uns quants estudis s'han centrat en l'estigma professional. Equips professionals de la Salut Mental Comunitària (SMC), per exemple, fan referència a imatges estereotipades de «delinqüents» i «criminals perillosos» quan se'ls pregunta per les persones ateses a SMPF. Un altre estudi va descobrir que la major part del públic (inclosos els cossos policials, psiquiatres i comunitat) pensava que les persones ateses a SMPF no se sotmetrien voluntàriament a un tractament, i s'oposaven a la idea de deixar que aquest grup rebés un tractament a la comunitat, excepte si s’establia una xarxa comunitària relativament controlada. Finalment, una petita minoria de professionals d'unitats de SMPF de baixa i mitjana seguretat va declarar mantenir actituds negatives com ara el pessimisme de recuperació, la llàstima, la por, la ira i el desig de distanciament social.

Quin impacte pot tenir l'estigma?

Les actituds estigmatitzants envers les persones amb trastorns mentals s'han associat a resultats negatius com la reducció de l'autoestima, l'aïllament social, l'estrès crònic, el retard en la cerca d’ajuda i la pèrdua de relacions personals. Així mateix, els antecedents penals poden tenir conseqüències negatives, com l'obstaculització de l'accés a serveis com l'habitatge i l'educació, la disminució de les oportunitats de feina i la reducció de xarxes socials i suports. Les actituds negatives dels empresaris dificulten l'obtenció d'una feina per part de persones amb historial delictiu, mentre que l'ocupació ha demostrat disminuir la probabilitat de reincidència i augmentar la probabilitat d'una reinserció amb èxit a la comunitat.

Això vol dir que l'estigma no només afecta la reincorporació a la societat, sinó que fins i tot podria influir en la futura criminalitat. Pel que fa a les oportunitats de reincorporació a la societat, els aspirants amb un historial tant de trastorn mental com de conducta delictiva es trobaven entre els candidats menys acceptables per a la feina. Curiosament, els empresaris eren més proclius a contractar persones amb historial delictiu quan se'ls explicaven els avantatges de contractar-los, però la seva opinió seguia sent negativa respecte a les persones amb trastorns mentals. A més a més, la presència de signes i símptomes de trastorn mental pot augmentar la probabilitat de ser detingut. Les persones assenyalades pel sistema amb trastorns mentals tenen més probabilitats de ser acusades i menys de rebre una amonestació que les que no tenen un trastorn mental; i, un cop a la presó, les persones amb trastorn mental passen més temps empresonades que les persones sense trastorns mentals.

L'estigmatització entre els i les professionals pot ser fins i tot més perjudicial que la del públic. El 76 % de les persones amb trastorns mentals crònics considera el referent sanitari com la persona més important de la seva vida. Per tant, les actituds negatives poden tenir un impacte significatiu en els resultats del tractament i en la qualitat de vida.

En l'àmbit de l'atenció SMPF, l'estigma també sembla tenir un paper en l'adherència al tractament. Per explicar-ho, cal examinar més de prop com s'organitza l'atenció de la SMPF. En termes generals, la SMPF ofereix tractament a les persones que tenen un trastorn mental i un comportament que els ha portat a delinquir o els podria portar a fer-ho de nou.

A Espanya, l'atenció a la xarxa de SMPF es pot imposar:

1. Com a mesura de seguretat d'internament o seguiment per a individus als quals se'ls apliquen les circumstàncies eximents de responsabilitat penal (en alguns casos se'ls deriva directament a la xarxa de SMC).
2. A persones condemnades a penes de presó que tenen un trastorn mental greu sobrevingut durant la seva estada a la presó. La llei dictamina la millor opció per al tractament, la rehabilitació adequada i la reinserció segura a la societat, i les persones ateses a la xarxa de SMPF no es veuen privades d'aquest dret fonamental. El tractament se centra en vies d’atenció individualitzades, que inclouen les necessitats psicosocials i de tractament i la valoració del risc de reincidència en el delicte. Una condició prèvia per a la rehabilitació és que les persones tinguin l'oportunitat de demostrar la voluntat i la competència per gestionar de manera responsable la seva condició en entorns menys restrictius. Per tant, l'atenció de la salut mental s'organitza com un continu d'atenció, des de les unitats d'atenció de la salut mental altament especialitzades (dins els centres penitenciaris) fins als serveis d'atenció de la salut mental comunitària (amb suport). Això significa que les persones, en algun moment del seu tractament, han de ser derivades de la xarxa de SMPF a l’atenció a la xarxa de SMC. No obstant això, de vegades la xarxa de SMC és reticent a acceptar persones procedents de la xarxa de SMPF. Naturalment, això provoca un coll d'ampolla a l'organització de l'atenció a la xarxa de SMPF.

Què podem fer contra l’estigma cap a les persones ateses a la xarxa de SMPF?

Dins de la línia de recerca de Salut Mental en l’Àmbit Penitenciari (SMAP) pertanyent al Grup de Recerca Etiopatogènia dels Trastorns Mentals Greus (MERITT) de l’Institut de Recerca Sant Joan de Déu, hem iniciat recentment un projecte per millorar l'enllaç entre l’atenció a la SMPF i la SMC: KOSTFOR-PRO (Knowledge enhancement and stigma reduction – forensic mental health patients and MHC professionals), Millora del coneixement i reducció de l'estigma – de les persones ateses a la xarxa de salut mental penitenciària/forense i professionals dels SMC. 

El projecte constarà de tres fases:

1. Comprensió de les necessitats de formació dels professionals de l’atenció de la xarxa de SMC en relació amb l’atenció de les persones ateses a la xarxa de SMPF.
2. Reducció de les possibles actituds estigmatitzants cap a les persones que provenen de la xarxa de SMPF.
3. Desenvolupament d'una intervenció de millora dels coneixements i reducció de l'estigma.

El primer aspecte es considera necessari perquè els programes de residència d’especialistes no cobreixen l’atenció en SMPF i els seus serveis. Això significa que els professionals de la salut mental no es familiaritzen ni adquireixen coneixements sobre les persones ateses a la xarxa de SMPF, sobre els seus perfils, el seu funcionament, les seves necessitats de tractament, les intervencions específiques i la relació entre els trastorns mentals i la delinqüència. Aquesta manca de coneixement i incomprensió pot provocar actituds estigmatitzants, cosa que ens porta al segon aspecte del projecte. Juntament amb un panel d'experts nacionals i internacionals, desenvoluparem un instrument d'avaluació de l'estigma dirigit específicament a mesurar les actituds estigmatitzants entre els professionals de la salut mental cap a les persones ateses a la xarxa de SMPF. Posteriorment, avaluarem les actituds dels i les professionals tant de l'atenció de SMPF com de SMC, i investigarem si hi ha diferències entre els serveis, així com entre les disciplines. Finalment, els resultats de la fase 1 (necessitats de formació) i 2 (estigma) s'utilitzaran per desenvolupar una intervenció a mida dedicada a millorar el coneixement sobre l'atenció de les persones ateses en SMPF i reduir les possibles actituds estigmatitzants.